Больная Б., 27 лет, кормящая мать. Через 3 недели после родов появились боли в области правой молочной железы. Кормление правой грудью стало болезненным. На 3-й день заболевания у больной появился озноб, температура тела повысилась до 39о С. Объективно: Состояние не удовлетворительное. Вынужденное положение тела, больная склонена вправо. Правая молочная железа внешне застойно – отечна, пальпация железы болезненна. Увеличенные регионарные лимфатические железы в подмышечной впадине при пальпации также болезненны. При лабораторном исследовании выявлено: количество лейкоцитов – 12,4х109 /л; СОЭ – 35 мм/ч. Вопросы: Имеются ли признаки, свидетельствующие о воспалительной природе заболевания у женщины? Укажите местные и общие признаки воспаления, их патогенез. Что понимается под термином “ гематологический синдром ” при воспалении, его патогенез Роль иммунной системы в развитии воспаления Патогенез развития лихорадочной реакции при воспалении

Презентация на тему: » Пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.» - Транскрипт:

1 Пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

2 План лекции 1. Этиология, патогенез пиелонефрита. 2. Классификация пиелонефрита у детей. 3. Клинико-диагностические критерии пиелонефрита. 4. Лечение, профилактика пиелонефрита у детей.

3 Пиелонефрит – микробной-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно- лоханочной системы,интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев

4 Микробно-воспалительное заболевание почек и мочевыводящих путей занимают первое место в структуре нефропатий у детей. Эти заболевания (цистит, уретрит, пиелонефрит) составляют 19,1 на 1000 детского населения. У взрослых в % случаев болезнь начинается в детском возрасте У взрослых в % случаев болезнь начинается в детском возрасте

5 Острый пиелонефрит – у большинства выделяют один вид микроорганизма. Хронический пиелонефрит – микробные ассоциации у 15 % больных Хронический пиелонефрит – микробные ассоциации у 15 % больных

6 Этиологическая структура пиелонефрита у детей 1. E. coli – 54,2 %. 2. Enterobacter spp – 12,7 %. 3. Enterococcus spp – 8,7 %. 4. Kl. Pneumoniae – 5,0 %. 5. Proteus spp – 4,5 %. 6. P. aeruginosa – 4,4 %. 7. Sfaphylococcus spp – 4,3 %.

7 Патогенез 1. Нарушение уродинамики – аномалии мочевых путей, пузырно- мочеточниковый рефлюкс. 2. Бактериурия как при остром заболевании, так и вследствие наличия хронических очагов инфекции. 3. Предшествующее поражение интерстициальной ткани почек в результате метаболической нефропатии, перенесенных вирусных заболеваний, медикаментозных повреждений и других. 4. Нарушение реактивности организма, в частности иммунологической. — Восходящий (уриногенный) путь инфицирования является ведущим в попадании возбудителя в лоханки канальцы интерстиций

8 Хронический пиелонефрит. Специфическое иммунное воспаление — Инфильтрация интерстиция почек лимфоцитами и плазматическими клетками — Интенсивный синтез иммуноглобулинов — Образование иммунных комплексов и отложение их на базальных мембранах канальцев — Выделение биологически-активных лимфокинов — Усиление деструкции — Усиление синтеза коллагеновых волокон с образованием рубцов в ткани почек и нефросклероза

12 Классификация (А.Ф.Возианов, В.Г.Майданник, И.В.Багдасарова, 2004) Клинические формы: 1) Необструктивный пиелонефрит. 2) Обструктивный пиелонефрит: на фоне органических или функциональных изменений гемо- или уродинамики, обменных нефропатий, дизэмбриогенеза

13 Характер процесса 1) Острый 2) Хронический: — волнообразный — волнообразный — латентный — латентный Активность 1) Активная стадия (І, II, III степени) (І, II, III степени) 2) Частичная клинико-лабораторная ремиссия. 3) Полная клинико-лабораторная ремиссия

14 Стадия заболевания 1) Инфильтративная 2) Склеротическая Состояние функции почек 1) Без нарушения функции почек 2) С нарушением функции почек 3) Хроническая почечная недостаточность

15 Критерии определения активности пиелонефрита у детей Признаки Степень активности ІІІІІІ — Температура тела — Симптомы интоксикации — Лейкоцитоз, х 10 9 /л — ШОЭ, мм/час — С-реактивный белок — В-лимфоциты — ЦИК, ус. ед. N или субфебрильная Отсутствуют или незначительные До 10 До 15 Нет / + 38,5 о С Значительно выражены 15 и > 25 и > +++ / и > 0,20 и > 38,5 о С Значительно выражены 15 и > 25 и > +++ / ++++ 40 и > 0,20 и >»>

16 Пример диагноза: 1. Необструктивный острый пиелонефрит, активность II степени, инфильтративная стадия без нарушения функции почек. 2. Обструктивный хронический пиелонефрит, волнообразное течение, активность II степени, склеротическая стадия, без нарушения функции почек. Обменная нефропатия: оксалурия 2. Обструктивный хронический пиелонефрит, волнообразное течение, активность II степени, склеротическая стадия, без нарушения функции почек. Обменная нефропатия: оксалурия

10 % во» title=»Критерии определения стадий пиелонефрита у детей Признаки Инфильтративная стадия Склеротическая стадия — Симптом Ходсона — Площадь почки — Ренально- кортикальный индекс — Индекс Ходсона — Эффективный почечный плазмоток Отсутствует Увеличена > 10 % во» class=»link_thumb»> 17 Критерии определения стадий пиелонефрита у детей Признаки Инфильтративная стадия Склеротическая стадия — Симптом Ходсона — Площадь почки — Ренально- кортикальный индекс — Индекс Ходсона — Эффективный почечный плазмоток Отсутствует Увеличена > 10 % возрастной N Увеличен NПоложительный Уменьшена > 10 % возрастной нормы Увеличен УменьшенСниженный 10 % во»> 10 % возрастной N Увеличен — — NПоложительный Уменьшена > 10 % возрастной нормы Увеличен УменьшенСниженный»> 10 % во» title=»Критерии определения стадий пиелонефрита у детей Признаки Инфильтративная стадия Склеротическая стадия — Симптом Ходсона — Площадь почки — Ренально- кортикальный индекс — Индекс Ходсона — Эффективный почечный плазмоток Отсутствует Увеличена > 10 % во»> 10 % во» title=»Критерии определения стадий пиелонефрита у детей Признаки Инфильтративная стадия Склеротическая стадия — Симптом Ходсона — Площадь почки — Ренально- кортикальный индекс — Индекс Ходсона — Эффективный почечный плазмоток Отсутствует Увеличена > 10 % во»>

18 Клиника 1. Болевой синдром – боль в пояснице и животе. 2. Дизурические расстройства. 3. Интоксикационный синдром: повышение t тела с ознобом, головная боль, слабость, вялость, бледность. 4. Мочевой синдром: — Протеинурия – до 1 г/л — Протеинурия – до 1 г/л — Нейтрофильная лейкоцитурия — Нейтрофильная лейкоцитурия — Микрогематурия — Микрогематурия — Увеличение клеточного эпителия. — Увеличение клеточного эпителия.

). Определение функционального состояния почек: — проба Зимницкого — клиренс по эндогенному креатинину. 6. Биох» title=»Диагностика Общий анализ мочи в динамике Проба по Нечипоренко Посевы мочи Определение степени бактериурии (в 1 мл мочи 100.000 микробов и >). Определение функционального состояния почек: — проба Зимницкого — клиренс по эндогенному креатинину. 6. Биох» class=»link_thumb»> 19 Диагностика Общий анализ мочи в динамике Проба по Нечипоренко Посевы мочи Определение степени бактериурии (в 1 мл мочи микробов и >). Определение функционального состояния почек: — проба Зимницкого — клиренс по эндогенному креатинину. 6. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, холестерин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок).). Определение функционального состояния почек: — проба Зимницкого — клиренс по эндогенному креатинину. 6. Биох»>). Определение функционального состояния почек: — проба Зимницкого — клиренс по эндогенному креатинину. 6. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, холестерин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок).»>). Определение функционального состояния почек: — проба Зимницкого — клиренс по эндогенному креатинину. 6. Биох» title=»Диагностика Общий анализ мочи в динамике Проба по Нечипоренко Посевы мочи Определение степени бактериурии (в 1 мл мочи 100.000 микробов и >). Определение функционального состояния почек: — проба Зимницкого — клиренс по эндогенному креатинину. 6. Биох»>). Определение функционального состояния почек: — проба Зимницкого — клиренс по эндогенному креатинину. 6. Биох» title=»Диагностика Общий анализ мочи в динамике Проба по Нечипоренко Посевы мочи Определение степени бактериурии (в 1 мл мочи 100.000 микробов и >). Определение функционального состояния почек: — проба Зимницкого — клиренс по эндогенному креатинину. 6. Биох»>

Хронический пиелонефрит у детей

Хронический пиелонефрит представляет собой воспалительную болезнь, которая способствует разрушению чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Этим заболеванием могут страдать люди различных возрастов, начиная детьми и заканчивая людьми в возрасте. Но, чаще всего от пиелонефрита страдают дети до 5-7 лет (этому способствуют особенности мочевыводящей системы), а также девушки в возрасте 17-30 лет (причиной развития данного заболевания являются несколько факторов: начало половой жизни, беременность и роды). Пожилые мужчины также могут страдать от данной болезни (этому способствует аденома предстательной железы).

На сегодняшний день врачи считают, что главной причиной развития хронического пиелонефрита является неадекватное лечение острого процесса. После преждевременного прекращения терапии могут происходить неожиданные трансформации возбудителя болезни в L-форму.

В случае, если врачи наблюдают рецидивы болезни, начинают проводить различные анализы мочи, для наиболее точного определения возбудителя. Также, причиной развития пиелонефрита из острой формы в хроническую могут способствовать и другие заболевания: гайморит, гастрит, колит, панкреатит, тонзиллит и сахарный диабет. Влияние на развитие пиелонефрита могут оказывать гемодинамические и гормональные нарушения, а также нефролитиаз почки.

Врачи делят хронический пиелонефрит на несколько этапов: первичный и вторичны, а также одно и двухсторонний.

В свою очередь, активность данного заболевания оценивается с помощью трех фаз:

Скрытое течение болезни Островоспалительный процесс Ремиссия

Как протекает хронический пиелонефрит

Анемический . Основной синдром развития болезни является анемическим Латентный . Представляются все синдромы в равной степени Гипертензивный. В большей степени преобладает следующий синдром – артериальная гипертензия

Рецидивный . Такой тип болезни является волнообразным: частые смены эпизодических обострений разрушают латентное прохождение заболевания

Отметим тот факт, что наличие всех вариантов протекания болезни у одного человека встречается довольно часто.

А весь процесс болезни врачи разделили на несколько стадий:

Соединительная ткань бережливо сохранена, но встречаются и участки диффузной инфильтрации. А почечные клубочки не затрагиваются. Начинается рубцово-склеротический процесс. Клубочки являются частично гиалинизированы. Начинается омертвение канальцев нефронов. Начинается разрушение большей части клубочков, а также, канальцы почек начинают заполняться коллоидными массами. «Сморщенная почка». Размер органа уменьшен, а поверхность становится мелкозернистой, ткани уплотняются и частично происходит замещение соединительных тканей.

В медицине не редко случались пациенты, у которых развивались все вышеописанные стадии одновременно. Считается, что такой стечение событий может стать довольно опасным для организма каждого человека.

Основные симптомы

Симптомы хронического пиелонефрита у детей довольно разнообразны, и, порой обнаружить их бывает достаточно сложно. Обнаружить данное заболевание удается только в случае, если возникают умеренные боли или лейкоцитурия. Хронический пиелонефрит довольно часто характеризуется острыми рецидивами, которые способствуют распространению патологических изменений на новые участки паренхимы почки. Бывает такое, что заболевание обнаруживается и при аутопсии.

Пациенты чаще всего описывают свое состояние следующими моментами:

Ускоренная утомляемость Общая слабость Головные боли Сухость во рту или жажда Резкие перепады температур Боли в пояснице

Читайте также

Также, во время осмотра, у пациента врачи обнаруживают и бледность кожи. А дополнительные и более тщательные обследования не редко выявляют анемию, которая может не поддаваться коррекции. Классическими симптомами хронического пиелонефрита является и артериальная гипертензия, особенно в запущенных случаях.

Особенным симптомом болезни на всех стадиях является лейкоцитурия, а также возможно развитие ложной протеинурии. Наиболее важными факторами для диагностики симптомов является бактериурия и эритроцитурия. А наличие вышеописанных симптомов характеризует следующие причины: развитие или возникновение обструкции верхних и нижних отделов мочевыводящей системы, конкрементов, а также развитие других урологических проблем.

Особенности пиелонефрита

Хронический пиелонефрит у детей может развиваться после перенесения острой формы заболевания.

Этому переходу могут способствовать несколько факторов:

Неправильное развитие почечных тканей Нарушение реактивности детского организма Вульвовагинит Цистит Небрежное лечение пиелонефрита

Но, следует обратить свое внимание на тот факт, что пиелонефрит у детей может возникать, как первое заболевание. Тогда, общая картина данной болезни очень похожа на пиелонефрит у взрослых. Одна из особенностей данной болезни – это проявление АГ в качестве симптома пиелонефрита у детей.

Лечение хронического пиелонефрита у детей

Конечно, исчерпывающе ответить на данный вопрос сможет только лечащий врач, ведь для начала необходимо проводить все анализы. Но, наиболее важным момент в лечении данного заболевания – это устранение всех причин, которые мешают нормальному кровообращению и пассажа почки. Лечение хронического пиелонефрита у детей с помощью лекарств всегда сопровождает хирургическое вмешательство и продолжается после нее. Медикаментозная терапия проводится комплексно и строго индивидуально. В случае, если проводить терапию индивидуально, практически всегда происходит прогрессирование и возникновение воспалительных процессов.

В свою очередь, комплексное лечение должно быть:

Этиологическим – Антибактериальная терапия проводится под контролем чувствительности всех возбудителей. Патогенетическим – другими словами, необходимо подавить реакцию воспаления. Должно улучшать функциональность мочевых путей, почек и повышать их устойчивость относительно возбудителям процессов воспаления. Необходимо улучшать обменные процессы, микроциркуляцию и кровообращение. С помощью диетотерапии и бальнеотерапии необходимо поддерживать защитные силы организма.

Также, при лечении рекомендуется принимать следующие препараты: производные нитрофурана и натрифидина, Оксихинолины, фенолы, антибиотики и другие. При их использовании необходимо тщательно следовать всем инструкциям и правилам антагонизма, и синергизма препаратов.

От характера и тяжести воспалительного процесса и зависит метод и сроки лечения заболевания. Необходимо помнить тот факт, что нефротические препараты предназначаются применению в исключительных случаях. Курс лечения начинается только после диагностики посева мочи и антибиотикограммы. В процессе лечения бывает и такое, что микроорганизмы быстро изменяют биологические свойства, что приводит к повышению устойчивости к некоторым препаратам. В таком случае необходимо проводить эмпирический вид лечения: постепенная замена прошлых препаратов на новые, более сильные. В случае, если будет развиваться лейкоцитурия, необходимо воспользоваться препаратами широкого спектра действий.

Лечение народными средствами

Врачи не приветствуют лечение пиелонефрита народными, поэтом искушать судьбу не стоит. Довольно часто такое лечение заканчивается различными осложнениями и рецидивами. На сегодняшний день, медицина считает, что наиболее эффективной считается длительная антибактериальная терапия. Причем рекомендуется комбинировать препараты с различными противовоспалительными средствами, которые позволят достичь максимального эффекта. Довольно часто употребляются диуретики, которые повышают концентрацию антибактериальных препаратов.

Презентация на тему: » Острый и хронический пиелонефрит Выполнила: Гаврилова В.С.» - Транскрипт:

1 Острый и хронический пиелонефрит Выполнила: Гаврилова В.С.

2 Пиелонефрит воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки.

3 КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА Первичный (необструктивный) Вторичный (обструктивный) Пиелонефрит (одно- или двусторонний) Острый СерозныйГнойный Апостематозный Абцесс почки Карбункул почки Фаза активного воспаления Фаза латентного воспаления Фаза ремиссии Сморщивание почки или пионефроз Хронический

4 Этиология, патогенез: Чаще всего пиелонефрит вызывается кишечной эшерихией, энтерококком, протеем, стафилококками, стрептококками. У 1/3 больных острым пиелонефритом и у 2/3 больных хроническим пиелонефритом микрофлора бывает смешанной. Во время лечения микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам меняются, что требует повторных посевов мочи для определения адекватных уроантисептиков.

5 Необходимо помнить о роли протопластов и L- форм бактерий в возникновении рецидивов пиелонефрита. Если инфекция в почке поддерживается протопластами, то посев мочи не обнаруживает их. Развитие пиелонефрита в значительной степени зависит от общего состояния макроорганизма, снижения его иммунобиологической реактивности.

6 Инфекция проникает в почку, лоханку и ее чашечки гематогенным или лимфогенным путем, из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету — при наличии ретроградных рефлюксов. Важное значение в развитии пиелонефрита имеют стаз мочи, нарушения венозного и лимфатического оттока из почки. Пиелонефриту часто предшествует латентно протекающий интерстициальный нефрит.

7 Острый пиелонефрит Симптомы, течение: Заболевание начинается остро, появляются высокая (до 40 °С) температура, озноб, проливной пот, боль в поясничной области; на стороне пораженной почки — напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность в реберно-позвоночном углу; общее недомогание, жажда, дизурия или поллакиурия. Присоединяющиеся головная боль, тошнота, рвота указывают на быстро нарастающую интоксикацию.

8 Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия, пиурия с умеренной протеинурией и гематурией. Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что служит плохим прогностическим признаком. Симптом Пастернацкого, как правило, бывает положительным. При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности. Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, некрозом почечных сосочков.

9 Диагноз: Важную роль в диагностике играют указания в анамнезе на недавно перенесенный острый гнойный процесс или наличие хронических заболеваний (подострый септический эндокардит, гинекологические заболеваниях др.). Характерно сочетание лихорадки с дизурией, болью в поясничной области, олигурией, пиурией, протеинурией, гематурией, бактериурией при высокой относительной плотности мочи

10 Следует помнить что патологические элементы в моче могут наблюдаться при любом остром гнойном заболевании и что пиурия может иметь внепочечное происхождение. На обзорной рентгенограмме обнаруживается увеличение одной из почек в объеме, при экскреторной урографии — резкое ограничение подвижности пораженной почки придыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения. Сдавление чашечек и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек указывают на наличие карбункула.

11 ЛЕЧЕНИЕ: — Большинство случаев – консервативное (стационар) — Постельный режим, диета — Симптоматическая терапия — Антибактериальная терапия с учётом чувствительности

12 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: — Фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды (антибиотикограмма) — противовоспалительная, дезинтоксикационная, терапия — препараты, улучшающие кровоснабжение

13 Хронический пиелонефрит Может быть следствием неизлеченного острого пиелонефрита или первично- хроническим, т. е. может протекать без острых явлений с начала заболевания. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек

14 Симптомы, течение: Односторонний хронический пиелонефрит характеризуется тупой постоянной болью в поясничной области на стороне пораженной почки. Дизурические явления у большинства больных отсутствуют. В период обострения лишь у 20% больных повышается температура. В осадке мочи определяется преобладание лейкоцитов над другими форменными элементами мочи.

15 Однако по мере сморщивания пиелонефритической почки выраженность мочевого синдрома уменьшается. Относительная плотность мочи сохраняется нормальной. Для диагностики существенное значение имеет обнаружение в моче активных лейкоцитов.

16 При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона, растворенного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят в/в в течение 5 мин; через 1; 2; 3 ч и через сутки после этого мочу собирают для исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более лейкоцитов, значительная часть которых- активные

17 Обнаружение в моче клеток Штернгеймера — Мальбина свидетельствует только о наличии в мочевой системе воспалительного процесса, но еще не доказывает существования пиелонефрита.

18 Функциональное состояние почек исследуют с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии, клиренс- методов (например, определение коэффициента очищения эндогенного креатинина каждой почкой в отдельности), радионуклидных методов

19 Диагноз нередко представляет большие трудности. При дифференциальной диагностике с хроническим гломерулонефритом важное значение имеют характер мочевого синдрома (преобладание лейкоцитурии над гематурией, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера- Мальбина, значительная бактериурия при пиелонефрите), данные экскреторной урографии, радионукпидной ренографии.

20 Лечение хронического пиелонефрита должно проводиться длительно. Начинать лечение следует с назначения нитрофуранов (фурадонин, фурадантин), налидиксовой кислоты (нефам, невифамон), 5-НОК, сульфаниламидов (уросульфан, атазол и др.), попеременно чередуя их. При неэффективности этих препаратов, обострениях болезни применяют антибиотики широкого спектра действия.

21 Назначению антибиотика каждый раз должно предшествовать определение чувствительности к нему микрофлоры. Большинству больных достаточны ежемесячные 10-дневные курсы лечения. Однако у части больных при такой терапевтической тактике из мочи продолжает высеваться вирулентная микрофлора.

22 В таких случаях рекомендуется длительная непрерывная антибиотикотерапия со сменой препаратов каждые 5-7 дней. При развитии почечной недостаточности эффективность антибактериальной терапии снижается (из-за снижения концентрации антибактериальных препаратов в моче).

Похожие презентации: Хронический пиелонефрит. Инфекция мочевой системы у детей. Пиелонефрит - воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки.

Возбудителями заболевания является кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, протей, вирусы. Микробы попадают в почечную ткань гематогенным и восходящим путем.

При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов антибактериальной терапии. Тест на тему: НАЛОГ НА ДОБАВЛЕНН. Скачать эту презентацию. Описание презентации по отдельным слайдам: 1 слайд.

Патогенез: возбудителями являются бета- гемолитический стрептококк группы А, стафилококки, вирусы. Большинство почечных камней состоит из солей кальция(фосфаты, оксалаты, карбонаты) Рентгенограф ия почек Контрастная урография Посев мочи УЗИ Сканирование почек Хромоцистоск опия. Будьте здоровы. Спасибо за внимание.

Похожие презентации: Хронический пиелонефрит. Инфекция мочевой системы у детей. Пиелонефрит - воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки. Скачать бесплатно презентацию на тему ‘Пиелонефрит. Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевыводящих путей и тубуло- интерстициальной ткани почек 1.Пиелонефриты.’ в формате.ppt (PowerPoint). Слайд 5 из презентации «Профилактика заболеваний почек» к урокам медицины на тему «Заболевания мочевыделительной системы». Воспаление почек Пиелонефрит. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. Презентация на тему ‘Пиелонефрит’. Скачать презентацию (0.09 Мб). Аннотация к презентации. Презентация ‘Пиелонефрит’ рассказывает об одном из заболеваний почек человека. Презентация содержит всю базовую информацию о пиелонефрите: -Этиология. Классификация, этиология, клиника, диагностика Инфекции мочевыводящих путей Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит. Скачать эту презентацию. Получить код Наши баннеры. Презентация на тему: Пиелонефрит. Скачать эту презентацию.

Презентация на тему ‘Пиелонефрит’. Эти заболевания (цистит, уретрит, пиелонефрит) составляют 19,1 на 1000 детского населения. У взрослых в 50-70 % случаев болезнь начинается в детском возрасте. Презентация на тему ‘Пиелонефрит’ по медицине. Текст слайда: Пиелонефрит.

Тенденции к росту сохраняются (2. В Республике Беларусь – 1. В структуре ИМП около 6.

Соотношение больных женщин и мужчин 2. 1. Описание слайда: Этиология Пиелонефрит вызывается: Кишечной эшерихией,Энтерококком, Протеем, Стафилококками, Стрептококками. L- формами бактерий (рецидивы пиелонефрита)Микоплазма. Лептоспиры. Грибы У 1/3 больных острым пиелонефритом и у 2/3 больных хроническим пиелонефритом микрофлора бывает смешанной. В 3. 0% случаев возбудитель не высевается — это не исключает инфекционный процесс. Описание слайда: Предрасполагающие факторы: 1.

Пол — в 2- 3 раза чаще у женщин, 7. У женщин 3 критических периода: а) детский возраст: девочки в этот период болеют в 6 раз чаще мальчиков: б) начало половой жизни: в) беременность. Гормональный дисбаланс: глюкокортикоиды и гормональные контрацептивы. Обменные нарушения. сахарный диабет, подагра. Аномалии почек и мочевыводящих путей. Описание слайда: Пути распространения инфекции: Гематогенный или лимфогенный (нисходящий)Уриногенный (восходящий)Описание слайда: Чаще пиелонефрит развивается в результате восходящего распространения инфекции.

Причины. Для них характерны воспалительная инфильтрация нейтрофилами и плазматическими клетками, интерстициальный фиброз. На следующем этапе появляются клеточная инфильтрация и сморщивание клубочков, перигломерулярный фиброз. Типичны поражения канальцев в виде генерализованой атрофии, дистрофии эпителия.

Часто встречаются продуктивный эндартериит с периваскулярным склерозом. Описание слайда: Классификация пиелонефрита — острый и хронический — быстро прогрессирующий — рецидивирующий — латентный. Описание слайда: Латентная форма — 2.

Чаще всего жалоб нет. Могут отмечаться — слабость, повышенная утомляемость, реже субфебрилитет.

У женщин в период беременности могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не выявляет, если только редко немотивированное повышение АД, легкую болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз ставится лабораторно.

Решающее значение имеют повторные анализы: лейкоцитурия умеренная не более 1 — 3 г/л протеинурия + проба Нечипоренко Клетки Штенгаймера — Мальбина сомнительно, но если их больше 4. Активные лейкоциты обнаруживают редко. Истинная бактериурия *****> 1. Описание слайда: Рецидивирующая форма — почти 8. Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы, которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С- реактивный белок.

Боли в поясничной области, чаще 2- х сторонние, у некоторых по типу почечной колики: боль асимметрична! Дизурический и гематурический синдромы. Может быть микро- и макрогематурия. Самое неблагоприятное сочетание синдромов: гематурия + гипертензия — > через 2- 4 года хроническая почечная недостаточность. Описание слайда: Острый пиелонефрит. Классическая триада — лихорадка, дизурия, боли в пояснице. Сильный озноб Повышение температуры тела до 4.

Проливной пот, Боль в поясничной области (с одной стороны или по обе стороны от позвоночника) “+” Симптом поколачивания. На стороне пораженной почки-напряжение передней брюшной стенки,Резкая болезненность в реберно- позвоночном углу, Симптомы выраженной интоксикации — общее недомогание, жажда, тошнота, рвота, сухость во рту, мышечные боли. Дизурические проявления. Описание слайда: Острый пиелонефрит. Лабораторные проявления. В моче определяется: легкая протеинурия (до 1 г/л), лейкоцитурия, лейкоцитарные (белые) цилиндры бактерии. Диагноз подтверждают бактериологическим исследованием.

В моче обнаруживают большое количество лейкоцитов и микробов. Наличие более 1. 00. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз,анэозинофилия,Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что служит плохим прогностическим признаком. Описание слайда: Острый пиелонефрит. Диагностика. Анамнез (перенесенный недавно острый гнойный процесс или наличие хронических заболеваний)Характерно сочетание лихорадки с дизурией, болью в поясничной области, олигурией, пиурией, протеинурией, гематурией, бактериурией при высокой относительной плотности мочи. Следует помнить что патологические элементы в моче могут наблюдаться при любом остром гнойном заболевании и что пиурия может иметь внепочечное происхождение (предстательная железа, нижние мочевые пути). На обзорной рентгенограмме обнаруживается увеличение одной из почек в объеме При экскреторной урографии -резкое ограничение подвижности пораженной почки при дыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения.

Сдавление чашечек и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек указывают на наличие карбункула. Описание слайда: Хронический пиелонефрит Среди причин хронизации следует отметить: нарушения уродинамики очаговую инфекцию неадекватное лечение. Хронический пиелонефрит является причиной хронической почечной недостаточность у 1. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек. Описание слайда: Хронический пиелонефрит. Многие годы может протекать скрыто (без симптомов) и обнаруживается лишь при исследовании мочи (скрытый период, период ремиссии).

Частые головные боли Характеризуется тупой постоянной болью в поясничной области на стороне пораженной почки. Дизурические явления у большинства больных отсутствуют. Для обострения хронического пиелонефрита характерны те же симптомы, что и для острого пиелонефрита В период обострения лишь у 2. Ecли вовремя не начать лечение, то может возникнуть тяжёлое осложнение — почечная недостаточность. Описание слайда: Хронический пиелонефрит. Изменения в анализах мочи: В осадке мочи определяется преобладание лейкоцитов над другими форменными элементами крови.

Однако по мере сморщивания почки выраженность мочевого синдрома уменьшается. Относительная плотность мочи сохраняется нормальной. Для диагностики существенное значение имеет обнаружение в моче активных лейкоцитов. При обострении процесса может выявляться бактериурия. Если число бактерий в 1 мл мочи превышает 1.

Описание слайда: Функциональное состояние почек исследуют с помощью: хромоцистоскопии, экскреторной урографии,клиренс- методов (например, определение коэффициента очищения эндогенного креатинина каждой почкой в отдельности), радионуклидных методов (ренография с гиппураном, сканирование почек). При инфузионной урографии определяютснижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества,локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. В последующем спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются. Инфузионная урография бывает информативной только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В диагностически неясных случаях прибегают к биопсии почек.

Описание слайда: Лабораторные критерии. А) В период обострения характерны: — снижение относительной плотности мочи; — протеинурия с суточной потерей белка не выше 1,5 — 2 г; — лейкоцитурия; — бактериурия свыше 1. Б) В период обострения встречаются относительно часто: — микрогематурия; — цилиндрурия; — положительные острофазовые реакции; — ацидоз. В) Во время ремиссии чаще (но не всегда) определяется изо- лированная лейкоцитурия.

Использование проб с количественным подсчетом клеток осадка мочи (Нечипоренко, Каковского — Аддиса) помогает выявить скрытую лейкоцитурию. Описание слайда: Пиелонефрит.

В остром периоде Постельный режим (на период лихорадки), назначают стол. В период реконвалесценции (через 4 — 6 недель) режим расширяется.

В отличие от инфекции мочевых путей других локализаций, антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии при пиелонефрите. Описание слайда: Эмпирическая антибактериальная терапия. Описание слайда: Антибактериальная терапия В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам около 2.

Описание слайда: При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов антибактериальной терапии. К профилактическом применению антибактериальных средств следует относиться крайне осторожно. Нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактического приема антибиотиков при пиелонефрите. Описание слайда: Пиелонефрит. Противорецидивное лечение.

После достижения ремиссии хронического пиелонефрита назначается поддерживающая терапия длительностью до 6 — 1. Она включает 7 — 1. НОК и другие), фитотерапии. Описание слайда: Пиелонефрит. Схема Рябова в период ремиссии: Первая неделя: 1 — 2 таб. Вторая неделя: уросептик растительного происхождения: березовые почки, брусничный лист, ромашка. Третья неделя: 5- НОК 2 таб.

Четвертая неделя: левомицетин 1 таб. После этого такая же последовательность, но препараты менять на аналогичные из той же группы. Описание слайда: Немедикаментозные мероприятия при профилактике обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим 1,2- 1,5 л ежедневно (с осторожностью у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии.

Фитотерапия способствует улучшению мочевыделения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений. Описание слайда: При выборе препаратов для фитотерапии следует учитывать: Мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы)Противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники и толокнянки)Антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка). Описание слайда: Нефролитиаз.

Этиология. Энзимопатии (тубулопатии) с нарушением в дистальных и проксимальных канальцев. Климатические условия. Температура среды, влажность, минеральный состав воды – приводят к концентрации субстрата камня. Затруднение оттока мочи.

Гиперфункция паращитовидных желез.

Cлайд 1

Хроническая боль в онкологии: современные методы фармакотерапии д.м.н., профессор П.Б. Зотов Тюменский областной онкологический диспансер Презентации по онкологии

Cлайд 2

Частота боли при раке 25-45% - на ранних стадиях 80-95% - при распространенном процессе 10-30% больных продолжают испытывать боль, несмотря на проводимую терапию1 1Cancer Pain. From Molecules to Saffering. Paice J.A., Bell R.F., Kalso E.A., Soyannwo O.A. - IASP Press. Seattle, 2010.,- 354p. Нет боли Есть боль Есть боль

Cлайд 3

Причины низкой эффективности лечения Недостаток знаний о патофизиологии боли. Недостаток знаний о методах контроля боли. Сложность оформления рекомендуемых опиатов. Отказ больного от приема анальгетиков или несоблюдение им рекомендованного режима. Отсутствие должного ассортимента анальгетиков. Ценовая характеристика анальгетика. ! !

Cлайд 4

Чем характеризуется хронический болевой синдром? Патологическая алгическая система (Крыжановский Г.Н., 1997) дизрегуляция Вегетативные нарушения. Дизрегуляция эндокринной системы. Психоэмоциональные расстройства. Нарушение циркадных ритмов. «Болевое поведение», изменение личности

Cлайд 5

«Болевое поведение» «Ограничительное поведение» - избегание ситуаций, способствующих возобновлению или усилению болей. Желание получить максимальный и быстрый болеутоляющий эффект. Ограничение физической активности, приема пищи, сокращение длительности сна Неадекватный выбор анальгетика. Некорректный выбор формы введения. Несоблюдение режима приема. Неоправданная смена препаратов и схем. Полипрогмазия. Усиление боли

Cлайд 6

«Болевое поведение» 3. Нарушение настроения: повышение тревожности, депрессия. 4. Сомнения в отношении правильности проводимого лечения, компетентности врача, лечебного учреждения. Агрессивность в отношении окружающих и себя (суицидальное поведение). Отказ или игнорирование рекомендуемой врачом лечебной тактики. Усиление боли

Cлайд 7

Что должен знать врач для выбора схемы лечения? Интенсивность боли (слабая, средняя, сильная, очень сильная / нестерпимая). Длительность (острая, длительная, хроническая). Ведущий механизм боли (боль: ноцицептивная, нейропатическая, психогенная). Эффективность и объем предыдущей терапии.

Cлайд 8

Шкала Вербальных Оценок (ШВО) – 5-бальная: 0 – нет боли 1 – слабая боль 2 – средней (умеренной) интенсивности 3 – сильная (выраженная) 4 – самая сильная (нестерпимая) боль ВАЖНО: предъявить пациенту рекомендованные критерии Субъективные шкалы

Cлайд 9

Pain 1 2 3 Сильные опиоиды Слабые опиоиды ± неопиоидные анальгетики ± адъювантные средства Неопиоидные анальгетики ± адъювантные средства Боль не проходит или нарастает БОЛЬ WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996 ± неопиоидные анальгетики ± адъювантные средства Боль не проходит или нарастает Трехступенчатая схема лечения боли (ВОЗ, 1986)

Cлайд 10

Доминирующий принцип Максимальное соответствие анальгетика типу боли (тропность к ведущему патогенетическому механизму боли).

Cлайд 11

Типы болей Периферический компонент (ноцицепторы) Нейрогенный компонент Психологический компонент ДОРСАЛЬНЫЙ РОГ Тип боли: 1. Соматогенная боль. 2. Неврогенная боль. 3. Психогенная боль.

Cлайд 12

Периферические анальгетики - базовая ступень при болях разной интенсивности Анальгин (метамизол) действие направлено на блокаду медиаторов воспаления (простагландины, кинины и др. В общей практике ещё актуальны комбинированные препараты анальгина: Темпалгин, Пенталгин, Баралгин Современные – имеют более длительный (8-12 часов) и сильный болеутоляющий эффект: 1. Ксефокам (лорноксикам) – таблетки, инъекции 2. Флексен (кетопрофен) – свечи, гель, капсулы, ампулы 3. Перфалган (парацетамол) – р-р для в/в инфузий

Cлайд 13

При сильных болях: назначение неинвазивных пролонгированных форм МСТ-континус – таблетки 10, 30, 60 и 100 мг Действующее вещество: морфин Длительность действия: 12 часов Опыт применения в ТООД – с 1997 г. Недостатки: нельзя использовать при дисфагии снижение эффективности при синдроме мальабсорбции

Cлайд 14

Сравнение опиоидных анальгетиков по анальгетическому потенциалу 100 Условный анальгетический потенциал морфина принят за 1

Cлайд 15

Фендивия: трансдермальная терапевтическая система (ТТС) Фендивия – пластырь Доза: 12,5; 25; 50; 75 и 100 мкг/ч Действующее вещество: фентанил Длительность действия: 72 часа Преимущества: - не вовлекается ЖКТ - длительность действия - исключение прорывных болей

Cлайд 16

Фендивия обеспечивает стабильное и неинвазивное обезболивание на весь период лечения, благодаря трансдермальной терапевтической системе (ТТС) … Образование депо фентанила в течение первых 17-24 часов Достижение максимального обезболивающего эффекта через 24 часа ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ФЕНТАНИЛА Площадь ТТС: 10, 20, 30 и 40 см Высвобождение фентанила в час: 25, 50, 75 и 100 мкг

Cлайд 17

ОДНОКРАТНАЯ АППЛИКАЦИЯ ТРАНСДЕРМАЛЬНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ * Miser et al,1989 4 3 2 1 0 0 12 24 36 48 60 72 Плазменные концентрации фентанила (нг/мл) Время после аппликации (ч) Фендивия 100 мкг/ч

Cлайд 18

Восходящий сигнал Нисходящий сигнал Ощущение боли Спинной мозг Периферические ноцицепторы Патологический перелом тела позвонка при метастазах рака молочной железы Нейропатическая боль встречается у 30-60% больных распространенным раком Повреждение (сдавление) нерва + остеопороз

Cлайд 19

Клиника нейрогенной боли Симптомы, описываемые пациентом: - длительная, жгучая боль стреляющая, пронзающая боль - боль, подобная электрическому разряду - парестезии Симптомы, определяемые врачом: - гиперальгезия - аллодиния - дизестезия - гиперпатия

Cлайд 20

Применяемые средства (при нейрогенной боли) Антиконвульсанты Миорелаксанты Антидепрессанты Нейролептики Антиаритмики Местные анестетики Немедикаментозные средства (чрескожная электронейростимуляция, физиотерапия, релаксация, методы биологической обратной связи и др.). Адъювантная терапия (Трехступенчатая схема контроля боли, ВОЗ, 1986, 1992, 1996) Препарат выбора при нейропатической боли: Лирика (прегабалин)

Cлайд 21

Патогенетические (таргетные) средства терапии нейропатического болевого синдрома Прегабалин (Лирика) Габапентин Окскарбазепин Карбамазепин Амитриптилин Ламотриджин Местные анестетики (лидокаин пластырь)

Cлайд 22

Действие Лирики (прегабалина) Kavoussi R. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16 Suppl 2:S128-133. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Невропатическая боль. 2007. – С. 10-12. Прегабалин регулирует работу чрезмерно возбудимых нейронов: Мишень - a2-d субъединица потенциалзависимых кальциевых каналов2 Сокращает избыточное выделение возбуждающих медиаторов2 Данный механизм действия объясняет его анальгетическую, противосудорожную и анксиолитическую активность1,2 Прегабалин препятствует избыточному выделению возбуждающих медиаторов1

дистрофическое поражение печени с

сохранением её дольковой структуры.

Слайд 3

Заболевание может развиться в любом возрасте.

Продолжительность не менее 6 месяцев.

Слайд 4

Классификация гепатитов:

по этиологии:

хронический вирусный гепатит В, С, Д.

аутоиммунный гепатит.

алкогольный гепатит.

токсический или лекарственный –индуцированный

Слайд 5

2. по степени активности процесса:

умеренная.

Слайд 6

Причины развития:

Главной причиной являются перенесённые в прошлом острые вирусные гепатиты В, С, Д.

Пути передачи:

парентеральный

от матери к плоду

Слайд 7

2) Лекарственные поражения печени:

Цитостатики

Салициллаты

Анаболики

Противодиабетические препараты

Слайд 8

Токсическое воздействие на печень оказывают:

Алкоголь

Хлорированные углеводороды

Металлы(свинец, ртуть, мышьяк, фосфор)

Бензол и его производные

Слайд 9

Патогенез.

Хроническое течение и прогрессирование заболевания объясняется двумя процессами:

1) Персистирование вируса в организме больных на фоне ослабления иммунной системы.

Слайд 10

2) Развитие аутоиммунных процессов, когда под воздействием различных факторов сами гепатоциты приобретают антигенные свойства.

Слайд 11

Клиника.

Зависит от формы гепатита, от сочетания и выраженности клинических синдромов. При всех гепатитах нарушаются функции печени во всех видах обмена веществ, изменяется её внешняя секреторная способность и функция дезинтоксикации.

Слайд 12

При гепатите печень увеличивается в размерах, умеренно плотная с заостренным краем, болезненна при пальпации. В результате возникает чувство тяжести, распирания в правом подреберье.

Слайд 13

Клинические синдромы:

Астеновегетативный – слабость, выраженная утомляемость, нервозность, похудание.

Диспепсический – тошнота, рвота, снижение аппетита, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, метеоризм, запоры.

Слайд 14

3. Синдром иммунного воспаления – повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, боли в суставах, спленомегалия.

4. Холестатический – желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, сантелазмы, потемнение мочи.

Слайд 15

5. Синдром малой печёночной недостаточности – похудание, желтуха, печёночный запах изо рта, появляются «печёночные» ладони, «печёночный » язык, сосудистые звёздочки на теле, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стёкол, сантелазмы на коже.

Слайд 16

6. Геморрагический – кровотечения из дёсен, носовые кровотечения, геморрагии на коже.

7. Синдром гиперспленизма – увеличение селезёнки.

Слайд 17

Диагностика:

ОАК – анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ.

Биохимическое исследование крови – гипербилирубинемия, диспротеинемия, за счет увеличения количества глобулинов. Повышение уровня осадочных проб – сулемовая, тимоловая. Повышение уровня трансаминаз – Ал-Ат, Ас-Ат, и щелочной фосфатазы.

Слайд 18

3. ОАМ – протеинурия, микрогематурия, билирубин в моче.

4. Иммунологический анализ.

5. Маркёры вирусной инфекции.

Слайд 19

Инструментальные исследования:

УЗИ печени и желчного пузыря(выявляется неравномерность ткани печени, увеличение размеров).

Компьютерная томография органов брюшной полости.

Гастроскопия.

Слайд 20

4. Колоноскопия.

5. Пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием, может проводиться во время лапароскопии или чрезкожно. Позволяет судить об активности процесса и является важным дифференциальным критерием для отличия хронического гепатита от цирроза печени.

Слайд 21

Лечебный режим. Исключается работа с физическими и психоэмоциональными нагрузками. Показан кратковременный отдых в течении дня. Исключаются гепатотоксические препараты, физиолечение и бальниолечение. В период обострения – постельный режим.

Слайд 22

2. Лечебное питание – диета № 5.

Исключаются: жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда, копчености, солёные и острые закуски, бобовые, щавель, шпинат, свежие фрукты, крепкий кофе, алкоголь, газированные напитки.

Слайд 23

3. Противовирусное лечение: проводиться при гепатите в фазу размножения вируса и предупреждает развитие цирроза и рака печени. Интерфероны в течении 6 месяцев (Интерферон А, Велферон, Роферон).

4. Патогенетическое лечение: кортикостероиды, цитостатики.

Слайд 24

5. Иммуномоделирующая терапия оказывает стимулирующее и нормализующее действие на иммунную систему: Тималин, Д-пенициллин, Тимоген, Т-активин.

Слайд 25

6. Метаболическая и коферментная терапия направлена на улучшение процессов обмена в печеночных клетках. Поливитаминные комплексы: Декамевит, Ундевит, Дуовит, витамин Е, Рибоксин, Эссенциале.

7. Гепатопротекторы: Корсил, Легалон, Катерген.

Слайд 26

8. Дезинтоксикационная терапия: Гемодез внутривенно-капельно, 5% глюкоза. Энтеросорбенты – Лактофильтрум, Фильтрум, Энтеросгель.

9. Лечение отёчно-асцитического синдрома при циррозе, вначале – Верошпирон, Альдиктон, а затем в сочетании их с Урегитом, Гипотиазидом, Фуросемидом.

9. Лечение кровотечений из расширенных вен.

Слайд 27

Профилактика хронического гепатита и цирроза печени:

Первичная: профилактика вирусного гепатита, эффективное лечение острого вирусного гепатита, рациональное питание, контроль за приёмом лекарственных препаратов, борьба с алкоголизмом, наркоманией.

Вторичная:профилактика обострений заболевания. Ограничение физических нагрузок, правильное трудоустройство. Лечебное питание, лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ.

Слайд 28

Выполнила: студентка 141 группы ТретьяковаА.

Преподаватель: Степанишвили Н. Н.

Посмотреть все слайды